加利福尼亞州
人口記錄證明
圣貝納迪諾縣
公共衛(wèi)生部
死亡證明
加利福尼亞州
僅可用黑色墨水填寫/不得有擦除、修改液涂抹、或更改痕跡
VS-11m(REV 3/06)
州文件編號 地方注冊編號
已故者個人信息 1. 已故者姓名-名
2. 中間名
- 3. 姓氏
又名-包含全名（名、中間名、姓氏）
4. 出生日期 月/日/年
5. 年齡
如果不足一歲 如果不足24小時 6. 性別
月 日 時 分
9. 出生所在州/外國
10. 社會保險號
11. 是否曾服役于美國部隊？
□是 ×否 □情況不明 12. 婚姻狀況/SRDP （死亡時）
7. 死亡時間 月/日/年
8. 時間（24小時）
13. 教育狀況-最高水平/學(xué)位（參見背面工作表）
學(xué)士學(xué)位 14/15. 是否為西班牙裔/拉丁裔/西班牙人？（如果是，請參見背面工作表）
□是 ×否 16. 已故者種族-最多可列舉三種（參見背面工作表）
17. 通常職業(yè)-一生大部分時間的工作類型，不要使用已退休的工作
18. 業(yè)務(wù)種類或行業(yè)（例如：雜貨店、道路建設(shè)、職業(yè)介紹所等）
19. 工作年限
日常居住地 20. 已故者居住地（街道、編號或位置）
21. 城市
22. 縣/省
23. 郵編
24. 在該縣時間
26. 州/外國
提供消息者 26. 提供消息者姓名、關(guān)系
27. 提供消息者的郵寄地址（街道及編號或鄉(xiāng)村公路號碼、城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、州及郵編）
配偶/SRDP及父母信息 28. 未亡配偶/SRDP-名
29. 中間名
- 30. 姓氏（出生姓氏）
31. 父親姓名/父母-名
32. 中間名
- 33. 姓氏
34. 出生所在州
35. 母親姓名/父母-名
36. 中間名
- 37. 姓氏（出生姓氏）
38. 出生所在州
喪葬承辦人/地方登記員 39. 辦理時間 月/日/年
40. 最終辦理地點
41. 辦理類型
42. 斂尸官簽字
43. 執(zhí)照編號
44. 殯葬機(jī)構(gòu)名稱
45. 執(zhí)照編號
46. 地方登記員簽字
47. 時間 月/日/年
死亡地點 101. 死亡地點
102. 如果是醫(yī)院，請指定一項
□IP □ER/OP □DOA 103. 如果不是醫(yī)院，請指定一項
□收容所 □養(yǎng)老院/LTC □已故者家中 ×其他
104. 縣
105. 機(jī)構(gòu)地址或建立位置（街道及編號或位置）
106. 城市
死亡原因 107. 死亡原因 輸入事件鏈-疾病、受傷或并發(fā)癥-直接導(dǎo)致死亡。不要輸入最終結(jié)果，例如未顯示說明病因的心臟驟停、呼吸驟?；蛐氖覕U(kuò)張。不要使用縮寫詞。 從發(fā)病到死亡的時間間隔 108. 向驗尸官報告死亡
□是 ×否
直接原因（導(dǎo)致死亡的最終疾病或狀況） → （A）心跳呼吸驟停 在 天
如果有導(dǎo)致A行的原因，請繼續(xù)列明情況。最后輸入根本原因（引起死亡事件的疾病或傷害） （B）醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎 （BT）
天 109. 進(jìn)行活組織檢查？
□是 ×否
（C）中風(fēng) （CT）
天 110. 進(jìn)行尸體解剖？
□是 ×否
（D） （DT）
11. 用于確定原因？
□是 □否
112. 其他導(dǎo)致死亡的重要情況，但并未導(dǎo)致107條給出的根本原因
無
113. 是否針對第107項和第112項中的任何情況進(jìn)行了手術(shù)？（如果是，請列明手術(shù)類型級日期）
無 113A. 如果是女性，去年是否懷孕？
□是 □否 □情況不明
醫(yī)師證明 114. 本人證明，就本人所知，死亡發(fā)生在所述原因中的時間、日期及地點。
已故者就醫(yī) 最后一次看到活著的已故者 115. 證明人簽字及頭銜
116. 執(zhí)照編號
117. 日期 月/日/年
（A）月/日/年
（B）月/日/年
118. 打印主治醫(yī)生的姓名、郵寄地址及郵編
僅供驗尸官使用 119. 本人證明，我認(rèn)為死亡發(fā)生在所述原因中的時間、日期及地點。
死亡方式 □自然死亡 □意外事故 □他殺 □自殺 □等候調(diào)查
□無法確定 120. 工作時受傷？
□是 □否 □情況不明 121. 受傷時間 月/日/年 122. 時間（24小時）
123. 受傷地點（例如家里、建筑工地、林地等）
124. 描述受傷如何發(fā)生（導(dǎo)致產(chǎn)生受傷的事件）
125. 受傷發(fā)生位置（街道及編號或位置、城市、郵編）
126. 驗尸官或副驗尸官簽字
4 127. 日期 月/日/年 128. 驗尸官/副驗尸官的打印姓名、頭銜
州登記員 A B C D E FAX AUTH.# 人口普查區(qū)
經(jīng)認(rèn)證的人口記錄副本
加利福尼亞州 圣貝納迪諾縣
茲證明此件是圣貝納迪諾公共衛(wèi)生部人口記錄部門存檔并經(jīng)官方登記文件的真實、準(zhǔn)確的復(fù)印件。
簽發(fā)日期：
MAXWELL OHIKHUARE, MD
縣衛(wèi)生部門官員
人口統(tǒng)計登記員
如果該文件沒有鐫刻的邊框，沒有顯示日期、印章以及登記員的簽名，則無效。
該文件出現(xiàn)任何修改和涂擦則無效。
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